Fievre enfant conduite a tenir
En 2 mots
La fièvre est un symptôme, pas une maladie : c'est le comportement de l'enfant sous fièvre qui guide la conduite à tenir, pas la hauteur du thermomètre. La priorité est de reconnaître les signes d'alarme (purpura, méningisme, nourrisson < 3 mois) qui imposent une consultation aux urgences sans délai.
🌡️ Définition et mesure
- Fièvre : T° rectale ≥ 38°C ou axillaire ≥ 37,5°C
- Hyperthermie : T° > 40°C
Méthodes de mesure selon l'âge
| Méthode | Âge | Remarques |
|---|---|---|
| Rectale | < 2 ans | Gold standard, + 0,5°C vs axillaire |
| Tympanique | > 2 ans | Rapide, opérateur-dépendant |
| Temporale (infrarouge) | > 2 ans | Pratique, bonne corrélation |
| Axillaire | Tous âges | Moins fiable, sous-estime de 0,5°C |
| Buccale | > 5 ans | Éviter si < 5 ans |
La mesure rectale reste le gold standard avant 2 ans
⚠️ Évaluation de la gravité
Ce n'est pas la hauteur de la fièvre qui compte, c'est le comportement de l'enfant !
Enfant "bien portant" sous fièvre
- Joue, communique, réagit à l'environnement
- Teint rosé, yeux vifs
- Boit et mange normalement
- Traitement ambulatoire possible
Enfant "mal portant" malgré défervescence thermique
- Léthargie, prostration
- Irritabilité persistante, inconsolable
- Teint grisâtre, marbré
- Refus alimentaire marqué
- Pleurs inhabituels ou au contraire silence inquiétant
- Urgence médicale indépendamment de la température
🚨 Signes d'alarme - orientation urgences
Appel SAMU 15 / urgences immédiates
Purpura fulminans
- Taches violacées, non blanchissantes à la vitropression
- Évolution rapide en quelques heures
- Étiologie : méningocoque (Neisseria meningitidis)
- Conduite : appel SAMU 15 immédiat + noter l'heure d'apparition
- Pronostic vital et fonctionnel en jeu (choc septique, CIVD, amputations)
Test de la vitropression : appuyer un verre transparent sur la lésion. Si elle ne disparaît pas → PURPURA → SAMU 15
Autres signes d'alarme
| Signe | Évoque |
|---|---|
| Raideur de nuque, photophobie | Méningite |
| Fontanelle bombante | HTIC, méningite |
| Convulsion fébrile complexe (> 15 min, focale, répétée) | Épilepsie fébrile, encéphalite |
| Nourrisson < 3 mois avec T° ≥ 38°C | Infection bactérienne grave |
| Fièvre ≥ 5 jours sans cause identifiée | Kawasaki, infection focale |
| Détresse respiratoire associée | Pneumonie, sepsis |
💊 Traitements antipyrétiques
Paracétamol (1ère intention)
- Dose : 15 mg/kg/prise
- Rythme : toutes les 6h
- Dose max : 60 mg/kg/j (sans dépasser 4 g/j chez l'adolescent)
- Formes : orale (sirop, sachets), rectale (suppositoires), IV si hospitalisation
- CI : insuffisance hépatique
Ibuprofène (2ème intention)
- Indication : > 3 mois ET > 5 kg
- Dose : 10 mg/kg/prise
- Rythme : toutes les 8h
- Dose max : 30 mg/kg/j (sans dépasser 400 mg/prise)
- CI : varicelle (risque fasciite nécrosante), déshydratation, insuffisance rénale, allergie AINS, < 3 mois
ASPIRINE : CONTRE-INDIQUÉE avant 15 ans
Risque de syndrome de Reye (encéphalopathie + insuffisance hépatique, potentiellement fatal)
Alternance paracétamol / ibuprofène
- Toléré mais non recommandé en 1ère intention (HAS)
- Risque d'erreur de dosage et de surdosage accidentel
- Peut se discuter en cas de fièvre mal tolérée résistante à une monothérapie bien conduite
Moyens physiques
- Déshabiller l'enfant (éviter de le couvrir)
- Aérer la pièce (température ambiante 18-20°C)
- Proposer des boissons fréquentes
- Pas de bain froid : inefficace, inconfortable, risque de frisson (↑ thermogenèse) et de malaise vagal
🧠 Convulsion fébrile
Définition et types
| Type | Caractéristiques | Pronostic |
|---|---|---|
| Simple (la plus fréquente) | < 15 min, généralisée, unique dans les 24h | Excellent, récidive dans 30% des cas |
| Complexe | > 15 min, focale, ou répétée dans les 24h | À explorer, risque épilepsie plus élevé |
- Âge de survenue typique : 6 mois - 5 ans (pic à 18 mois)
- Contexte : montée thermique rapide (parfois au début de la fièvre)
Conduite IDE pendant la convulsion
- Position latérale de sécurité (après la phase tonico-clonique)
- Protéger l'enfant : éloigner les objets dangereux, ne pas mettre d'objet dans la bouche
- Voie veineuse périphérique (si possible pendant la crise)
- Valium® (diazépam) rectal : 0,5 mg/kg si convulsion > 5 minutes
- O2 si cyanose ou SpO2 basse
- Noter : heure de début, durée, type de mouvements, perte de conscience, déficit post-critique
- **Rassurer les parents +++ **: la convulsion fébrile simple a un excellent pronostic
- Appel médecin systématique, hospitalisation selon durée et type
Après la convulsion
- Phase post-critique : somnolence, confusion transitoire = normale
- Surveillance neurologique : récupération complète attendue < 30 min
- Bilan étiologique de la fièvre
- EEG non recommandé en 1ère convulsion simple
👩⚕️ Surveillance IDE
- Prise de température selon prescription (fréquence adaptée à la clinique)
- Efficacité du traitement antipyrétique : noter T° avant et 1h après
- Surveillance de l'hydratation : urines, muqueuses, poids
- Comportement : vigilance, contact, jeu, alimentation
- Signalement si apparition d'un signe d'alarme
📌 Les 3 choses à retenir
- Le purpura non blanchissant à la vitropression = SAMU 15 immédiat : c'est une urgence absolue qui ne souffre aucun délai, méningocoque
- Tout nourrisson < 3 mois avec T° ≥ 38°C va aux urgences sans exception, même s'il semble "bien portant"
- L'aspirine est absolument contre-indiquée avant 15 ans (syndrome de Reye) : paracétamol en 1ère intention, ibuprofène en 2ème
Outil pédagogique
Fiche réalisée à des fins d'apprentissage pour étudiants en soins infirmiers (ESI 2ème année). Ne se substitue pas aux protocoles institutionnels ni au jugement clinique. En situation réelle, toujours se référer aux recommandations en vigueur et aux protocoles du service.